Webinar 3: Morele belasting en moreel trauma bij zorgpersoneel in de COVID19-crisis

Door: Sophie van Leeuwen (communicatiemedewerker NtVP en masterstudent aan de Universiteit Utrecht)

Op 10 juni 2020, in de derde en laatste webinar van het drieluik, spraken dr. Jackie June ter Heide en dr. Tine Molendijk over morele belasting en moreel trauma bij zorgpersoneel in de COVID-19 crisis. Dr. Jackie June ter Heide is klinisch psycholoog en wetenschapper bij ARQ Centrum’45. Dr. Tine Molendijk is antropoloog, wetenschapper en universitair docent bij de Nederlandse Defensie Academie. Zij is gepromoveerd op het onderwerp morele verwonding.

Moreel trauma kan voorkomen bij verschillende beroepsgroepen, zoals militairen, politieagenten, brandweerlieden of zorgpersoneel. Tine Molendijk startte de webinar met een uitleg van dit begrip. Hoewel moreel trauma geen officiële categorie is in de DSM-5, definiëren Litz en collega’s (2009) het als ‘De blijvende psychische, biologische, spirituele, gedragsmatige en sociale impact van het begaan van, falen in het voorkómen van, of getuige zijn van handelingen die diepgewortelde morele overtuigingen en verwachtingen schenden’. Moraliteit bestaat niet in een vacuüm, maar is iets dat men ontwikkelt gedurende het leven, als onderdeel van de verschillende gemeenschappen waar iemand deel van uitmaakt. Moreel trauma heeft te maken met de manier waarop iemand zich tot zijn omgeving verhoudt en is vaak een schending van de relatie met anderen. Het kan ontstaan wanneer iemand te maken krijgt met een moreel dilemma en moet kiezen tussen twee morele waarden die met elkaar botsen. Net als elke andere vorm van trauma is moreel trauma een kwestie van gradatie. Er moet daarom onderscheid gemaakt worden tussen morele frustratie, morele belasting en moreel trauma. Dit laatste kan leiden tot gevoelens van schuld, schaamte en woede, maar ook anhedonie, depressie of zelfs suïcidaliteit. Ook op het sociale vlak kan moreel trauma doorwerken, door bijvoorbeeld teleurstelling in vrienden, wrok naar anderen, verlies van vertrouwen of relatieproblemen. Ten slotte is er het spirituele domein, waarbinnen moreel trauma kan leiden tot cynisme, twijfel, of het gevoel verlaten te zijn door god. Molendijk (2018) heeft het in deze context ook wel over morele desoriëntatie, waarbij een ethische worsteling plaatsvindt die kan leiden tot existentiële vragen. Moreel trauma kan dus een flinke impact hebben in het diepste van je wezen.

Figuur 1. Heuristic continuum of morally relevant life experiences and corresponding responses. (Litz & Kerig, 2019)

Jackie June ter Heide legde uit hoe morele belasting kan ontstaan in de gezondheidszorg. Het komt vaker voor wanneer er binnen de organisatie een slecht ethisch klimaat hangt, een lage werktevredenheid is en werknemers een beperkte mate van autonomie en empowerment ervaren (Lamiani, Borghi & Argentero, 2017). De risicofactoren voor moreel trauma kunnen worden gezien als een soort weegschaal. Deze weegschaal kan uit balans zijn. Er is dan een overvloed aan moreel belastende situaties en tragische dilemma’s en een gebrek aan opleiding of ervaring, informatie of overzicht, ondersteuning, mankracht, materialen of leiding (Greenberg et al., 2020; Williamson et al., 2020). Een disbalans tussen deze factoren kan ertoe leiden dat zorgpersoneel zich onvoldoende gesteund of zelfs wanhopig voelt.

Molendijk benoemde verschillende preventiemogelijkheden voor morele belasting. Allereerst zijn er methoden die kunnen worden toegepast ter preventie van stress en trauma in het algemeen, zoals verwachtingsmanagement, peer-support en psychosociale ondersteuning. Daarnaast is het in de context van moreel trauma belangrijk om tijdens een debriefing niet meteen emoties uit te vragen, zeker wanneer hier geen ondersteuning op volgt. Ook is het belangrijk om niet te oordelen, zowel negatief als positief. Molendijk noemt positieve oordelen ook wel “joh-opmerkingen” (“daar kon je toch niets aan doen joh!”). Een dergelijk oordeel kan iemand de ruimte ontnemen om verantwoordelijkheid te dragen voor wat hij of zij gedaan heeft, terwijl iemand daar misschien wel behoefte aan heeft. Een andere belangrijke methode ter preventie van morele belasting is ethiek-educatie. Dit stelt zorgpersoneel in staat morele dimensies beter te herkennen, waardoor zij achteraf beter kunnen verwoorden en verantwoorden waarom bepaalde keuzes zijn gemaakt.

Tenslotte besprak Ter Heide de behandeling van moreel trauma met behulp van Adaptive Disclosure (Litz et al., 2009; Lebowitz, Gray & Nash, 2016). Deze methode is gebaseerd op het feit dat moreel trauma vaak ontstaat wanneer iemand iets heeft gedaan of gelaten dat in strijd is met persoonlijke opvattingen. Daardoor ontstaat cognitieve dissonantie die bij zorgpersoneel kan leiden tot negatieve attributies over zichzelf, anderen of de wereld. Bij behandeling met behulp van Adaptive Disclosure wordt eerst een therapeutische alliantie opgebouwd en uitleg gegeven over moreel trauma. Vervolgens kan imaginaire exposure (of EMDR) worden toegepast om de angst voor de gebeurtenis te laten zakken. Wanneer dan gevoelens van schuld en schaamte overblijven, kunnen die vervolgens worden aangepakt door negatieve schema’s te onderzoeken en corrigeren. Ook kan het zinvol zijn om een imaginaire dialoog te voeren met iemand die door de cliënt wordt gezien als een morele autoriteit. Tenslotte wordt er gewerkt aan vergeving en herstel van relaties met zichzelf en de ander.

Figuur 2. Working and causal framework for moral injury (Litz et al., 2009)

Afsluitend benadrukten de sprekers dat het lastig te zeggen is of er veel zorgpersoneel in Nederland last zal krijgen van moreel trauma naar aanleiding van de coronacrisis. Mensen zijn immers veerkrachtig. Toch is het belangrijk om goed te luisteren of er sprake is van morele belasting en stil te staan bij ethische worstelingen die kunnen plaatsvinden. Zo kan er adequate hulp worden geboden wanneer hier behoefte aan is.