NtVP interview met Els van Meijel over proefschrift ‘Onzichtbaar letsel: Posttraumatische stress bij kinderen en hun ouders na een ongeluk’

NtVP interview met Els van Meijel

Door: Marthe Egberts

Op welke groep kinderen en ouders richtte het onderzoek zich?

We hebben gekeken naar kinderen en jongeren die na een ongeluk met een ambulance naar het ziekenhuis werden gebracht en op de zogenaamde traumakamer terechtkwamen. Kinderen worden hiernaartoe gebracht als er sprake is van een ernstig ongeluk met potentieel ernstig letsel, het gaat dus bijvoorbeeld niet om een enkelvoudige polsbreuk. We hebben ons gericht op kinderen tussen de 8 en 18 jaar, omdat er voor deze groep geschikte en valide diagnostische instrumenten beschikbaar waren. We zagen bijvoorbeeld letsel na aanrijdingen, scooterongevallen, of een val met de fiets, waarbij het slachtoffer complexe breuken of hoofdletsel had opgelopen. Niet alle kinderen bleken echter ernstig gewond of hielden blijvend letsel aan het ongeluk over. Daar zit ook meteen een belangrijke reden waarom we dit onderzoek deden. Er wordt soms verwacht dat het automatisch goed gaat met kinderen als ze niet ernstig gewond zijn geraakt of als er geen blijvend letsel is. Ook uit hun omgeving komen vragen als ‘waarom zitten jullie er nog mee, het is toch goed afgelopen?’. Maar deze kinderen en ouders hebben een potentieel traumatische gebeurtenis meegemaakt en soms de dood in de ogen gekeken. De beelden van het ongeval, de medische behandelingen, de pijn, en dit soms zonder de aanwezigheid van je ouders mee te maken; het kan een enorme impact hebben.

Je hebt het gebruik van de Screening Tool for Early Predictors of PTSD (STEPP) geëvalueerd. Wat is dit voor instrument? En in hoeverre bleek deze lijst in staat het risico op PTSS vast te kunnen stellen?

De STEPP is een kort screeningsinstrument dat bestaat uit twaalf ja/nee vragen. Het bevat vier vragen die het kind invult (bijv. of hij/zij op enig moment heeft gedacht dood te gaan), vier vragen die worden ingevuld door één van de ouders (bijv. of de ouder het ongeval gezien heeft), en vier vragen die op basis van het medisch dossier of observatie worden beantwoord (bijv. of het een meisje betreft). Bij voorkeur wordt de STEPP zo kort mogelijk na het ongeluk afgenomen bij de kinderen en ouders, in het onderzoek was dat binnen één tot twee weken erna. Op basis van de STEPP bleken we goed te kunnen voorspellen welke kinderen en ouders drie maanden na het ongeluk een posttraumatische stressstoornis hadden ontwikkeld. 82% van de kinderen die hier last van had, had boven het afkappunt van de STEPP gescoord. Bij ouders was dit 92%; de meeste ouders die substantiële klachten bleven houden waren correct geïdentificeerd met de STEPP. De sensitiviteit van het instrument was dus hoog. Dit is wat je wilt bij zulke screeningsinstrumenten, dat je niemand mist die uiteindelijk wel klachten ontwikkelt. We hebben echter niet hetzelfde afkappunt gebruikt als in de Verenigde Staten, we moesten deze naar beneden bijstellen. Hoe het komt dat deze resultaten niet overeenkomen, kunnen we niet met zekerheid zeggen.

Een mogelijk gevolg van dit lagere afkappunt is dat je een relatief hoog aantal vals-positieven vindt op basis van de screening. Hoe zou dat in de toekomst verbeterd kunnen worden?

Ik zou er niet voor kiezen de lijst zelf aan te passen, omdat je dan eigenlijk vanaf nul moet beginnen. Ik denk dat de oplossing ligt in de implementatie, waarin je een tussenstap toevoegt. Dat betekent starten met screenen op risico met de STEPP. Als het kind of de ouder boven het afkappunt scoort, wacht je eerst even af en laat je hen na twee à drie maanden een lijst invullen die posttraumatische stress symptomen meet. Als daar positief op gescoord wordt, dan kun je overgaan op uitgebreide diagnostiek. Een klein deel van de kinderen (circa 10-15%) en ouders (circa 10%) blijft last houden van posttraumatische stress, maar meestal verdwijnen initiële klachten. Als er echt sprake is van ernstige klachten in de eerste maand, kan je natuurlijk wel eerder behandeling starten.

Wat zijn jullie ervaringen met de implementatie van de STEPP?

We voerden het onderzoek uit in de twee ziekenhuizen van het Amsterdam UMC (het AMC en het VUMC). Daarna hebben we met ondersteuning van een implementatiesubsidie van ZonMW de STEPP geprobeerd te implementeren in zes ziekenhuizen. Ik merkte dat er veel motivatie was onder professionals om mee te werken aan preventie van posttraumatische stress. Maar helaas leent het huidige systeem zich niet voor een goede implementatie, omdat het er qua vergoedingen en logistiek niet op is ingericht. Uiteindelijk is dat essentieel om dit te kunnen implementeren. Het is jammer dat het op dit moment niet werkt, want deze groep kinderen en jongeren komt allemaal binnen op de spoedeisende hulp, waar je ze nog goed in beeld kan krijgen. Daarna gaan ze al snel alle richtingen op; naar de operatiekamer, naar de kinderafdeling, naar huis, en zo raken ze uit beeld. Het ziekenhuis is nu voornamelijk nog op het medische, het lichamelijke, gericht; de psychische gevolgen krijgen nog niet evenveel aandacht.

Je hebt ook onderzocht wat de voorspellers van langdurige posttraumatische stress klachten bij kinderen en ouders waren. Wat stelde je vast?

We vonden dat onder andere acute pijn een aandeel had in de ernst van posttraumatische klachten bij kinderen na drie maanden. Hoe hoger deze pijn was geweest, hoe meer klachten. Het blijkt dus heel belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan de subjectieve beleving van pijn, het gaat erom wat kinderen rapporteren. Ook al lijkt het letsel niet ernstig, kinderen kunnen nog steeds veel pijn ervaren. Daar moet in ziekenhuizen op geacteerd worden, bijvoorbeeld met pijnprotocollen. Een mooi voorbeeld van een ziekenhuis dat hierop gericht is, is het Maastricht UMC. Daar is veel aandacht voor het minimaliseren van onnodige pijn en angst bij medische ingrepen; zo kan je als ziekenhuis aan preventie van stressklachten doen.

We hebben ook gekeken naar de posttraumatische stressklachten die kinderen en ouders twee tot vier jaar na het ongeluk nog hadden. Hier zagen we dat kinderen die nog veel lichamelijke problemen en beperkingen hadden, ook meer last hadden van posttraumatische stress. Ook kinderen die geen therapie hadden gehad in de vorm van EMDR of CGT, of deze niet hadden afgemaakt, hadden meer langdurige klachten. Bij ouders zagen we onder andere dat meer acute stress samenhing met latere posttraumatische stressklachten.

Welke aanbevelingen voor preventie van posttraumatische stress klachten in deze groep kan je geven op basis van je onderzoek?

Begin op tijd met screenen op risicofactoren en organiseer een systeem om kinderen en ouders in de gaten te houden. Ook is het heel belangrijk om pijn en hoge stressniveaus bij de medische behandelingen te minimaliseren. Dat kan door het invoeren van traumasensitieve zorg, daarbij wordt in de medische praktijk rekening gehouden met kennis over psychisch trauma. Voorlichting speelt daarnaast een belangrijke rol. Ik merkte dat ouders het bijvoorbeeld heel fijn vonden dat we dit onderzoek deden, omdat zij met vragen zaten en zelf stress ervaarden. Hoe je die psycho-educatie op de beste manier aanbiedt is een belangrijk onderwerp voor vervolgonderzoek. Ik ben in ieder geval blij om te merken dat het besef over de psychische impact van ongelukken bij kinderen groeit.

Ga jij zelf nog door met dit onderzoek?

Ik blijf als onderzoeker verbonden aan de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het AMC en aan de Bascule. En ik hoop natuurlijk dat mijn onderzoeksresultaten aanleiding geven tot verder onderzoek. Mijn collega Maj Gigengack evalueert in haar promotieonderzoek ook het gebruik van een screeningsinstrument, maar dan voor de jongere kinderen.

De promotie vindt plaats op 13 november om 11 uur in de Oude Lutherse kerk. Meer informatie is te vinden op de website van de Universiteit van Amsterdam.