Een blik in de toekomst van psychotherapie: de Trier Treatment Navigator applicatie

Door Chris Hoeboer (promovendus aan de Universiteit van Leiden, en Postdoc bij het AmsterdamUMC en voorzitter van de NtVP SIG Young Minds)

Een digitaal systeem om behandelinterventies dagelijks te ondersteunen door middel van individuele behandelaanbevelingen, risicotaxatie op vroegtijdig stoppen met behandeling, het bijhouden van suïcide risico en behandelvoortgang en ondersteunende tools voor de behandeling van patiënten met een slecht beloop. Het klinkt bijna als een aflevering van Black Mirror; de science fictie serie op Netflix over de toekomst van technologie. Dit is echter de normaalste zaak van de wereld voor therapeuten uit de kliniek in Trier van professor Wolfgang Lutz. Ik werk samen met professor Lutz en collega’s om van hun ervaring te leren over het gebruik van machine learning technieken om voorspellers van behandeluitkomsten te vinden en deze te combineren voor persoonlijke behandelaanbevelingen. Ik ben gefascineerd door het werk van professor Lutz en collega’s naar het gebruik van geavanceerde statistische modellen om de dagelijkse klinische praktijk te ondersteunen en met name de manier waarop zij dit hebben geïmplementeerd in de kliniek. Ik had het geluk om Professor Lutz over zijn werk te kunnen interviewen.

Wat doet de Trier treatment navigator (TTN) precies aan het begin van de behandeling?

De TTN is een digitaal system gemaakt om psychologische interventies dagelijks te ondersteunen. Het ondersteunt klinische beslissingen aan het begin van de therapie door empirische aanbevelingen te maken over de beste behandelstrategie (gebaseerd op een archief van ongeveer 1200 behandelde patiënten en machine learning technieken). Het geeft bijvoorbeeld antwoord op de vraag: kan ik bij deze patiënt het beste de behandeling starten met technieken voor probleemoplossend vermogen of juist door eerst aan de motivatie te werken en te focussen op de therapeutische relatie? Verder geeft het ook bij elke nieuwe patiënt aan wat het risico is dat iemand vroegtijdig met de behandeling stopt en vergelijkt dit met het gemiddelde risico. Het houdt ook het risico op suïcide in de gaten. Indien nodig kunnen therapeuten dan vroeg in de therapie op deze onderwerpen focussen.

Wat doet de TTN tijdens de behandeling?

Tijdens de behandeling houdt de TTN de voortgang per sessie in de gaten door middel van vragenlijsten. De TTN geeft vervolgens aan wat het risico is dat de behandeling niet slaagt en geeft suggesties aan de therapeuten over hoe ze behandeling kunnen voortzetten bij patiënten met verhoogd risico op een slecht resultaat. Voor patiënten die niet ‘on track’ zijn krijgen de therapeuten extra suggesties voor ondersteunende klinische hulpmiddelen. Deze bevatten aanbevelingen en klinisch materiaal in een internet portaal (waaronder video’s, klinische technieken en werkbladen) over het behandelen van patiënten die risico lopen om niet van behandeling te profiteren. Dit materiaal bevat informatie over de onderwerpen: (1) risico/suïcidaliteit, (2) motivatie/therapiedoelen, (3) therapeutische relatie, (4) sociale support en belangrijke levensgebeurtenissen en (5) emotieregulatie/zelfregulatie. Het doel van het systeem is niet om besluiten te nemen voor de clinicus, maar om extra informatie te bieden die gebruikt kan worden om te reflecteren op het eigen werk en om nieuwe behandelopties te bieden die de uitkomst voor een patiënt kunnen verbeteren. Het is belangrijk dat het systeem goed wordt geïmplementeerd en dat therapeuten ook getraind worden in het gebruik.

Wat zijn de ervaringen van de therapeuten?

De therapeuten waren vanaf het begin erg positief over het systeem. Voordat we het hadden geïmplementeerd vonden sommige therapeuten het wel spannend of het systeem een slechte invloed zou kunnen hebben op de therapeutische relatie. Therapeuten vinden vooral de klinische hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden wanneer een patiënt risico heeft op een slecht behandelresultaat heel prettig. We hadden recent zelfs problemen bij het opzetten van een controlegroep waarin therapeuten het systeem niet mochten gebruiken, omdat therapeuten niet wilde stoppen met het systeem.

Wat zijn de ervaringen van patiënten?

Patiënten zijn ook erg positief. Op de vraag of ze het belangrijk vinden dat hun behandeluitkomsten steeds worden geëvalueerd, gaf 90% van de patiënten aan dat ze het daar een beetje of helemaal mee eens waren.

Wat doe je als de TTN aangeeft dat er grote problemen zijn bij een patiënt?

Therapeuten kijken dan naar de aanbevelingen van het system en brengen de patiënt ook in bij de wekelijkse intervisie en supervisie

Wat is de wetenschap achter de TTN?

We zijn continu bezig met het onderzoeken van het effect van de TTN en proberen dit dan weer te verbeteren. We hebben recent een prospectieve trial gedaan met 377 patiënten. De behandeluitkomsten waren beter wanneer therapeuten de behandelaanbevelingen volgden van de TTN bij de start van de behandeling. Het gebruik, de attitude en het vertrouwen van de therapeuten tegenover de TTN waren significante voorspellers van de behandeluitkomst. Dit betekent dat de implementatie en training in het gebruik van het systeem cruciaal zijn. In andere studies heeft Ann-Kathrin Deisenhofer van mijn groep data van patiënten met PTSS gebruikt om te kijken naar voorspelling van differentiële behandeluitkomsten voor traumagerichte cognitieve gedragstherapie en EMDR. Brian Schwartz heeft recent een artikel gepubliceerd over voorspellen van differentiële behandeluitkomsten voor cognitieve gedragstherapie en psychodynamische therapie

Is het soms spannend om de TTN te vertrouwen?

Implementatie en training zijn hiervoor heel belangrijk. Meerdere studies van ons, maar ook bijvoorbeeld in Nederland van Kim de Jong laten zien dat de attitude en het gebruik van feedbacksystemen relevant zijn voor het succes hiervan. Vanwege deze resultaten is het nu verplicht voor stagiaires om deel te nemen in een trainingsprogramma over het systeem, voordat ze patiënten kunnen zien in de kliniek. Ook bieden we support over het gebruik van het systeem tijdens de behandeling in de vorm van supervisiegroepen. Therapeuten met patiënten die op basis van het systeem risico hebben op slechte behandelresultaten kunnen daar gebruik van maken.  In deze groepen kunnen therapeuten de suggesties van de TTN bespreken en bespreken wat belangrijk is om aan te passen in de behandeling.

Gaat de TTN ook breder geïmplementeerd worden?

Tot nu toe is het systeem alleen in Trier onderzocht. We bieden echter wel een GitHub versie aan die vrij te gebruiken is en door onderzoekers aangepast kan worden voor hun specifieke situatie. Jaime Delgadillo van de Universiteit van Sheffield, UK, heeft eenzelfde systeem als de TTN getest en geïmplementeerd in verschillende IAPT faciliteiten in de UK.

Kunnen we dit ook in Nederland toepassen?

Jazeker! Zoek contact op met collega’s die op dit onderzoeksgebied werken en pas bestaande systemen aan zoals jij dit wilt gebruiken. Ik ben blij dat jouw groep uit Leiden met Willem van der Does en Kim de Jong ook dit soort onderzoek doet. Marcus Huibers van de Vrije Universiteit van Amsterdam doet ook belangrijk onderzoek op dit gebied. We werken nu samen aan een Europese onderzoekssubsidie.

Gerelateerde literatuur suggesties

Deisenhofer, A.‐K., Delgadillo, J., Rubel, J. A., Böhnke, J. R., Zimmermann, D., Schwartz, B., & Lutz, W. (2018).Individual treatment selection for patients with posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety, 35(6), 541–550. https://doi.org/10.1002/da.22755

Delgadillo, J. & Lutz, W. (2020). A development pathway towards precision mental healthcare. JAMA Psychiatrydoi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.1048

Lutz, W., Schwartz, B., Penedo, J. M. G., Boyle, K., Deisenhofer, A.-K. (2020). Working towards the development and implementation of precision mental healthcare – An example. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research. 47,  856–861, https://doi.org/10.1007/s10488-020-01053-y

Lutz, W., Rubel, J., Schwartz, B., Schilling, V., & Deisenhofer, A. (2019). Towards integrating personalized feedback research into clinical practice: Development of the Trier Treatment Navigator (TTN). Behavior Research and Therapy, 120, 103438. https://doi.org/10.1016/j.brat.2019.103438

Schwartz, B., Cohen, Z. D., Rubel, J. A., Zimmermann, D., Wittmann, W. W., & Lutz, W. (2020). Personalized treatment selection in routine care: Integrating machine learning and statistical algorithms to recommend cognitive behavioral or psychodynamic therapy. Psychotherapy Research. https://doi.org/10.1080/10503307.2020.1769219

CategoryNB-Okt20, Nieuwsbrief
© 2020 NTVP - All Rights Reserved